fureai見学・体験申し込みフォーム

1．お名前（利用予定者）

2. ふりがな （利用予定者）

3. 介護度 （利用予定者）
選択してください事業対象者要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
4. 歩行状況 （利用予定者）
自立杖（自立）杖（一部介助）歩行器
5. 生年月日 （利用予定者）

6. ご住所（利用予定者）

7. 電話番号 （利用予定者）

8. 性別（利用予定者）
男性女性
9．ご連絡先 お名前（ご家族・ケアマネージャーさま）

10．ご連絡先 事業所名（ケアマネージャーさま居宅・包括名）

11. ご連絡先 メールアドレス （ご家族・ケアマネージャー）

12. ご連絡先 電話番号 （ご家族・ケアマネージャー）

13. 見学体験希望日【１】

9：00～10：0010：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：00
見学体験希望日【２】

9：00～10：0010：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：00
見学体験希望日【３】
　
9：00～10：0010：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：00
14. 見学体験申し込み店舗
選択してください店舗は相談して決めたい十日市場店あざみ野店大口店蒲田店上大岡店鴨居店関内店弘明寺店弘明寺ブルーライン店京急富岡店港南台店相模原町田店瀬谷店草加店立場店反町店綱島店鶴見店十日市場店戸塚店戸塚下倉田店仲町台店中山店西横浜店東戸塚店藤が丘店藤沢長後店二俣川店南万騎が原店南林間店武蔵新城店大和中央店大和西店吉野町店和田町店
15. 既往歴、その他ご希望・留意点など伝えておきたいことがあればご入力ください

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